À Prefeitura Municipal de Teresópolis

      Av. Feliciano Sodré, Várzea                                                       Processo: ___________/_______.

      Ilmo. Sr. Secretário Municipal de Fazenda

      Prezado Senhor,

     Venho por meio desta, requerer de V. Sa. autorização para a utilização de parte do passeio público, de minha responsabilidade, com _____ jardineiras, conforme croqui anexo.

     Declaro que estou ciente da legislação em vigor, e que a autorização, se concedida, será à Título Precário, podendo o poder público municipal revogá-la a qualquer instante, desde que apresentadas as razões para tal.

     Requerente: ________________________________________________________________________

     IPTU: ___-___________-__    CPF: _____._____._____-____    CNPJ: ___._____._____/______-___

     Endereço: __________________________________________________________________________

     Bairro: ___________________________________________________      Cidade-UF: Teresópolis-RJ

     Telefone: ________-________     E-mail: ________________________________________________

     Certo de sua atenção e na espera de uma resposta o mais breve possível, aproveito para enviar meus protestos de estima e consideração, me colocando à disposição para maiores esclarecimentos, se for julgado necessário.

                                                           Teresópolis, ____ de ____________________ de ________.

                                                                                         _______________________________
                                                                                                          Requerente

* Como a autorização é competência do proprietário ou responsável legal do imóvel, os dados devem ser do mesmo.

* Anexar cópia do espelho do IPTU, Contrato de Prestação de Serviços e/ou Orçamento; e o Croqui do local.